Eines Tages im vergangenen Jahr, als ihre Tochter Ainsley 9 war, zog Tracee Sioux sie aus ihrer Grundschule in Fort Collins, Colo und fuhr sie eine Stunde südlich nach Longmont, in der Hoffnung, einen befriedigenden Grund zu finden, dass Ainsley wuchs Haare im Alter von 6 Jahren. Ainsley war das höchste Kind in ihrer dritten Klasse. Sie hatte einen dicken, beneidenswerten blonden Pferdeschwanz und große Füße, wie einen Welpen. Die Kurven ihres Levis stimmen mit ihren Müttern überein. Wie war dein Tag, Tracee, fragte Ainsley, als sie im Auto stieg. Was hast du an einer Aussparung gemacht, die ich mit meinen Freunden auf der Folie gespielt habe? Auf dem Rücksitz winkelte Ainsley aus ihrem rosa Parka und schaute in ihren Rucksack für ihr Harry Potter Buch. In den letzten drei Jahren hatte Tracee hübsch und gut zusammengestellt, das Tragen einer gebrannten orange Bluse, die ihre Halskette und ihre Tasche zusammengebracht hatte Ainsley, um mehrere Ärzte zu sehen. Sie bestellten Blutuntersuchungen und Knochen-Alter Röntgenstrahlen und drehte sich nichts ungewöhnliches. Die Ärzte kommen immer wieder mit diesen leeren Blicke auf ihre Gesichter, und dann beginnen sie neu zu definieren, was normal ist, sagte Tracee, als wir fuhren Interstate 25, ein Band aus Asphalt, der dicht dahin läuft, wo die Great Plains gegen die Rockies stürzen. Und ich sitze immer dort und denke darüber nach, was redest du, normal Wer Schamhaar in der ersten Klasse bekommt, fährt mit Mainstream-Ärzten ein, Tracee begann, weniger konventionelle Optionen zu verfolgen. Sie versuchte, Ainsley Diindolylmethane, oder DIM, eine Ergänzung, die oder kann nicht helfen, einen Körper Balance seine Hormone. Sie begann auch ein Blog, die Girl Revolution, mit einer Mission zu revolutionieren, wie wir denken, behandeln und Mädchen zu erhöhen, und die begleitenden T. G.R. Body-Linie von Sonnenschutzmitteln und Lotionen vermarktet, um Tweens und beschrieben von Tracee als natürliche, organische, craptastic-freie Produkte, die keine Östrogene, Phytoöstrogene, endokrine Disruptoren. Nichts von diesem gestoppt Ainsleys Körper vor Reifung vor seiner Zeit. Am Nachmittag besuchten Tracee und Ainsley das Büro von Jared Allomong, einem angewandten Kinesiologen. Angewandte Kinesiologie ist eine heilende Kunst Art wie Chiropraktik. Praktiker testen Muskelkraft, um Gesundheitsprobleme zu diagnostizieren, die eine Zuflucht für jene sind, die skeptisch und müde von der Hauptströmungsmedizin sind. Also, was bringt Sie hier heute Allomong fragte Mutter und Tochter. Tracee streichelte Ainsleys Arm und sagte, wehmütig, Precocious Pubertät. Allomong nickte. Was sind die Symptome Schamhaare, Achselhaare, ein paar Pickel um die Nase. Einige knospen. Tracee gestikuliert mit ihren Händen, was Brüste. Das emotionale Zeug wird immer schlimmer. Ainsleys wurde immer super aufgeregt über kleine Dinge, weinen, und sie weiß nicht, warum. Ich denke, dass sie mit mir radeln. Ainsley schloss die Augen, als wollte sie die Verlegenheit ausschließen. Das laufende Streben zu verstehen, warum ihr junger Körper wurde in eine womans war nicht einer von Ainsleys Lieblingsbeschäftigungen. Sie zog es vor, ihren 6-jährigen Bruder zu quälen und mit den Nachbarkindern zu spielen. (Ainsley war immer der Lehrer, und sie war sehr streng.) Haben Sie gesehen, dass westliche Ärzte für diese Allomong gefragt. Tracee lachte. Ja, viele, sagte sie. Keiner der vorgeschlagenen Maßnahmen. Sie ließen uns hängen. Sie wiederholte für Allomong, was sie mir im Auto erzählte: Sie scheinen die Definition von normal geändert zu haben. Für viele Eltern von sich früh entwickelnden Mädchen ist normal ein verrücktes Wort, vor allem, wenn sie von einem Arzt gesprochen wird, bedeutet dies, dass der Patient oder die Mutter des Patienten aufhören sollte, neurotisch zu sein und zu akzeptieren, dass nicht viel getan werden kann. Allomong hörte aufmerksam zu. Er nickte und nahm Notizen, fragte Tracee detaillierte Fragen über ihre Geburtenkontrolle Geschichte und Validierung ihrer schlimmsten Ängste durch die Erwähnung der extrem hohen Östrogen-imitieren Chemikalien in der Nahrung und Wasserversorgung. Nach etwa 20 Minuten bat er Ainsley, auf einem Tisch zu liegen. Dort führte er eine lange körperliche Untersuchung, dass die Prüfung der Kraft in Ainsleys Arme und Beine, während sie kleine Glasfläschchen mit Compounds wie Cortisol, Östrogen und Zucker gefüllt beteiligt beteiligt. (Kinesiologists glauben, dass schwache Muskeln Krankheit anzeigen, und dass ein Patient Muskel testen, wie schwächer, wenn er oder sie hält eine Substanz, die zu gesundheitlichen Problemen beiträgt.) Credit Elinor Carucci für die New York Times Schließlich bat er Ainsley zu sitzen. Es testet nicht wie seine eigenen Östrogene, sagte Allomong zu Tracee, bedeutend, dass er nicht glaubte, daß Ainsleys Eierstöcke zu viele Hormone auf ihren Selbst produzierten. Ich denke, seine Xeno-Östrogene, aus der Umwelt, erklärte er. Und ich denke sein Stress und Insulin und Zucker. Sie können nicht mehr spezifisch Tracee gebeten, flehend. Wie sagen Sie mir, was Mist in meinem Haus kann ich loswerden Allomong schüttelte den Kopf. Auf der Rückfahrt nach Fort Collins versuchte Tracee sich aufzurütteln und sich Gedanken über das jugendliche Leiden zu machen, das Ainsley vermeiden würde. Weißt du, ich war einer dieser flachbeinigen Mädchen im Alter von 14 Jahren und las: "Bist du Gott, ich bin es, Margaret, bete nur, um meine Zeit zu bekommen. Ainsley muss nicht durch das gehen Wenn sie ihre Zeit bekommt, würde eine große alte Partei haben. Und dann werde ich ins Badezimmer gehen und weinen. In den späten 1980er Jahren, Marcia Herman-Giddens, dann ein Arzt Associate in der pädiatrischen Abteilung des Duke University Medical Center, begann zu bemerken, dass eine schreckliche Menge von 8- und 9-Jährigen in ihrer Klinik hatte Schamhaare und Brüste. Die medizinische Weisheit zu dieser Zeit, die auf einem Wahrzeichen 1960 Studie von institutionalisierten britischen Kindern basiert, war, dass die Pubertät begann im Durchschnitt für Mädchen im Alter von 11 Jahren. Aber das war nicht das, was Herman-Giddens sah. So fing sie an, Daten zu sammeln und führte schließlich eine Studie mit der American Academy of Pediatrics, die 17.000 Mädchen untersuchte und fand heraus, dass unter den weißen Mädchen das Durchschnittsalter der Brustknospen 9,96 betrug. Unter schwarzen Mädchen war es 8,87. Als Herman-Giddens diese Zahlen publizierte, startete sie 1997 in Pädiatrie einen sozialen und endokrinologischen Föhrensturm. Ich hatte keine Ahnung, dass es so groß sein würde, sagte Herman-Giddens vor kurzem. Das Lolita-Syndrom die prurious Faszination mit der Sexualität der jungen Mädchen verursachte viel emotionales Interesse. Als Feministin, ich wünschte, es didnt. Zusammen mit Ärzten, Mütter, besorgt um ihre Töchter, strömten zu Herman-Giddenss Diashows, keuchend, wie sie blitzte Bilder von möglichen Täter: Fettleibigkeit, verarbeitete Lebensmittel, Kunststoffe. Inzwischen schrieben Ärzte Briefe an Zeitschriften, die die Probe in der Herman-Giddenss-Studie kritisierten. (Sie sammelte Daten von den Mädchen an den ärztebüros und ließ sie offen zur Anklage, daß es nicht gelegentlich war.) Wurde das Alter der Pubertät wirklich fallenlassen Eltern sagten ja. Führende pädiatrische Endokrinologen sagten nein. Das Patt dauerte ein Dutzend Jahre. Dann im August 2010 schien der Konflikt zu lösen. Hoch angesehene Forscher an drei großen Institutionen Cincinnati Childrens Hospital, Kaiser Permanente von Nord-Kalifornien und Mount Sinai School of Medicine in New York veröffentlichte eine weitere Studie in Pädiatrie, die Feststellung, dass im Alter von 7, 10 Prozent der weißen Mädchen, 23 Prozent der schwarzen Mädchen, 15 Prozent der hispanischen Mädchen und 2 Prozent der asiatischen Mädchen hatte begonnen, Brüste zu entwickeln. Jetzt scheinen die meisten Forscher auf eine Sache zustimmen: Brust-Knospen in Mädchen beginnt früher. Die Debatte hat sich verlagert, was das bedeutet. Pubertät, bei Mädchen, beinhaltet drei Ereignisse: das Wachstum der Brüste, das Wachstum der Schamhaare und eine erste Periode. Typischerweise entfalten sich die Veränderungen in dieser Reihenfolge, und der Prozess dauert etwa zwei Jahre. Aber die Daten zeigen ein verwirrendes Muster. Während Studien gezeigt haben, dass das Durchschnittsalter der Brustknospen deutlich seit den 1970er Jahren gesunken ist, blieb das Durchschnittsalter der ersten Periode oder Menarche ziemlich konstant, fiel auf nur 12,5 von 12,8 Jahren. Warum endet die Pubertät früher und endet mehr oder weniger gleichzeitig? Für Endokrinologen, Mädchen, die durch die Pubertät gehen früh in zwei Lager: Mädchen mit diagnostizierbaren Störungen wie zentrale vorzeitige Pubertät und Mädchen, die einfach auf der frühen Seite des normalen entwickeln Kurve. Aber die Linie zwischen den Gruppen ist verwischt. Früher gab es eine diskrete Lücke zwischen normal und abnormal, und es ist nicht mehr, sagte Louise Greenspan, ein pädiatrischer Endokrinologe und Co-Autor der August 2010 Pädiatrie Papier, eines Morgens in ihrem Büro bei Kaiser Permanente in San Francisco. Unter den wenigen Mitteln, die zur Unterscheidung zwischen sogenannter normaler und frühreifen Pubertät zur Verfügung stehen, gehören Knochenalter-Röntgenbilder. Um zu illustrieren, wie sie funktionieren, zog Greenspan ein schönes altes Buch, Greulich und Pyles radiographischen Atlas der skelettartigen Entwicklung von Hand und Handgelenk, ein Standardtext für pädiatrische Endokrinologen heraus. Jede Seite zeigte ein Röntgenbild einer Hand, die das Knochenalter veranschaulicht. Die kleinste Hand stammte von einem Neugeborenen, dem Ältesten einer erwachsenen Frau. Wenn ein Baby geboren wird, theres alle diesen Knorpel, sagte Greenspan und zeigte auf große schwarze Lücken um eine Reihe von zarten weißen Knochen. Wenn der Körper wächst, verändert sich das Muster von Schwarz und Weiß. Die weißen Knochen verlängern sich, und die schwarzen Zwischenräume zwischen ihnen, von denen einige Knorpel sind, schrumpfen. Dieses Verfahren stoppt am Ende der Pubertät, wenn die Wachstumsplatten verschmelzen. Ein Hauptrisiko für Mädchen mit echten frühen Pubertät ist fortgeschrittene Knochenalter. Pubertät schließt einen abschließenden Wachstumsschub ein, nach dem Mädchen meistens aufhören zu wachsen. Wenn das Wachstum Spurt beginnt zu früh im Leben, es endet auch in einem frühen Alter, was bedeutet, ein Kind wird weniger wachsende Jahre insgesamt haben. Ein Mädchen, das ihre erste Periode im Alter von 10 hat, wird aufhören, jünger zu werden und am Ende kürzer als ein genetisch identisches Mädchen, das ihre erste Periode im Alter von 13 erhält. An diesem Morgen war einer der Greenspans-Patienten ein 6-jähriges Mädchen mit Knochenalter Sie war das höchste Mädchen in ihrer Klasse in der Schule. Sie begann wachsen Schamhaar im Alter von 4 Jahren. Niemand dachte, ihre Wachstumskurve war normal, nicht einmal ihre Ärzte. (Acht verwendet, um die Altersgrenze für normale Schamhaarwachstum bei Mädchen jetzt seine so früh wie 7.) Für dieses Mädchen, Greenspan verschrieben einen ein-monatigen Schuss des Hormons Leuprolide, Pubertys Fortschritt zu stoppen. Das Mädchen hasste den Schuss. Doch niemand zweite-erraten den Behandlungsplan. Die Mismatch zwischen ihrer sexuellen Reifung und ihrem Alter und die Unbequemlichkeit, die erstellt, für alle war einfach zu groß. Kredit Elinor Carucci für die New York Times Im Gegensatz dazu war Ainsley älter, und ihre Pubertät ging langsam voran, was bedeutet, dass sie nicht viel von einem erhöhten Risiko für Kleinwuchs oder Brustkrebs war. (Frühe Zeiten sind mit Brustkrebs assoziiert, obwohl Forscher nicht wissen, ob das Risiko aus einer größeren Lebensdauer Exposition gegenüber Östrogen oder eine höhere Lebensdauer Anzahl von Menstruation Zyklen, oder vielleicht etwas anderes, wie das Alter, bei dem ein Mädchen hat ihr Wachstum spurt. In Fällen von Mädchen Ainsleys Alter, wurde Greenspan von den Eltern gebeten, Leuprolide verschreiben. Aber Greenspan sagt, dass dies eine schlechte Idee ist, denn Leuprolides mögliche Nebenwirkungen einschließlich eines erhöhten Risikos von Osteoporose überwiegen die Vorteile für Mädchen in diesem Alter. Wenn Sie ein normales Mädchen haben, ein Mädchen whos 8 oder 9, theres eine große ethische Frage des Gebens von ihnen Medizin. Das Geben von ihnen Medizin sagt, ist etwas falsch mit Ihrem Körper, im Gegensatz zu, Dies ist Ihr Körper, und lässt alle einen Weg finden, es zu akzeptieren. Ich hätte ein langes Gespräch mit ihrer Familie, zeige ihnen alle Daten, fährt Greenspan fort. Sobald sie durchgegangen ist, was sie den Prozess des Normalisierens eines Prozesses nennt, der beabsichtigt ist, die Angst durch Statistiken zu ersetzen, hat sie selten eine Familie weiterhin auf pubertätverhindernde Drogen bestehen lassen. Tatsächlich lernen die meisten Eltern, mit den Veränderungen fertig zu werden und helfen ihren Töchtern, sich auch anzupassen. Eine Mutter beschrieb mir, dass sie eine Schublade voller Fußballhemden bei ihren Töchtern der dritten Klasse kaufen würde, um ihren reifenden Körper zu verstecken. Ein anderer erinnerte ihre Tochter, dass ihre O. K. Um ihr Alter zu fungieren. Sein wie, wenn Sie ein wirklich großes Kleinkind haben und Leute erwarten, dass das Kind, in den vollen Sätzen zu sprechen. Die Leute schauen auf meine Tochter und sagen, schauen Sie sich diese Wangenknochen Wir müssen sie erinnern: Sie können 12 aussehen, aber youre 9. Sein O. K. Zu verlieren Ihre cool und stampfen Sie Ihre Füße. Wir haben noch viel zu lernen, wie früh Pubertät Mädchen psychologisch betrifft, sagt Paul Kaplowitz, Chef der Endokrinologie am Childrens National Medical Center. Wir wissen, dass einige Mädchen, die Reifung mit dem Alter 8 Fortschritte schnell und haben ihre erste Periode vor dem Alter von 10 Jahren, und viele Eltern bevorzugen, dass wir Medikamente verwenden, um Dinge zu verlangsamen. Jedoch tun viele Mädchen fein, wenn sie einfach überwacht werden und ihre Eltern sind beruhigt, daß sie durch es ohne Hauptprobleme erhalten. In gewisser Weise ist die frühe Pubertät am einfachsten für Familien wie die des Kindergartens auf Leuprolide. Sie hat eine Diagnose, einen Behandlungsplan. Im Greenspans Büro fragte ich den Mädchenvater, in welchem Alter er sich entscheiden könnte, sein Kind von den Drogen zu nehmen und ihre Pubertät fortzusetzen. Er lachte. Dann sprach er für die meisten Eltern, wenn er sagte, wäre es schlecht zu sagen, 22 Also warum sind so viele Mädchen ohne medizinische Störung wachsende Brüste früh Doktoren wissen nicht genau warum, aber sie haben mehrere Faktoren identifiziert. Mädchen, die übergewichtig sind eher in die Pubertät früher als dünner Mädchen, und die Bindungen zwischen Fettleibigkeit und Pubertät beginnen in einem sehr jungen Alter. Wie Emily Walvoord von der Indiana University School of Medicine weist in ihrem Papier Der Zeitpunkt der Pubertät: Ist es ändern, ist es Materie Body-Mass-Index und pubertären Timing im Alter von 5, Alter 3, sogar Alter 9 Monate zugeordnet sind. Diese Tatsache hat pädiatrischen Endokrinologen weg von dem, was früher als die kritische Gewichtstheorie der Pubertät bekannt sein, die Idee, dass, sobald ein Mädchen Körper erreicht eine bestimmte Masse, Pubertät unweigerlich beginnt eine kritische Fett-Theorie der Pubertät. Forscher glauben jetzt, dass Fettgewebe, nicht Poundage, setzt eine Rückkopplungsschleife, die dazu führen, dass ein Körper zu reifen. Wie Robert Lustig, ein Professor für klinische Pädiatrie an der University of California, San Franciscos Benioff Childrens Hospital, erklärt, haben fetter Mädchen höhere Ebenen des Hormons Leptin, die zu frühen Pubertät führen kann, was zu höheren Östrogenspiegel führt, die führt Größere Insulinresistenz, wodurch Mädchen noch mehr Fettgewebe, mehr Leptin und mehr Östrogen, die Zyklus-Fütterung auf sich selbst, bis ihr Körper körperlich reifen haben. Darüber hinaus zeigen Tierversuche, dass die Exposition gegenüber einigen Umwelt-Chemikalien können dazu führen, dass die Körper zu früh reifen. Von besonderer Bedeutung sind endokrine Disruptoren, wie Xeno-Östrogene oder Östrogen-Mimik. Diese Verbindungen verhalten sich wie Steroidhormone und können die Pubertätszeit ändern. Aus offensichtlichen ethischen Gründen können Wissenschaftler keine kontrollierten Studien durchführen, die die direkte Wirkung dieser Chemikalien auf Kinder belegen, so dass Forscher stattdessen nach sogenannten natürlichen Experimenten suchen, von denen eines 1973 in Michigan auftrat, als Rinder versehentlich Körner mit einem Östrogen verunreinigt wurden - Mimicking Chemikalie, die flammhemmende PBB. Die Töchter, die für die schwangeren Frauen geboren wurden, die das PBB-geschnürte Fleisch aßen und die PBB-geschnürte Milch tranken, begannen die Menstruation deutlich früher als ihre Altersgenossen. Ein Problem, unter den Eltern und Forschern, ist die Wirkung der gleichzeitigen Exposition gegenüber vielen Östrogen-Mimik, einschließlich der Verbindung BPA, die ubiquitär ist. Dreiundneunzig Prozent der Amerikaner haben Spuren von BPA in ihren Körpern. BPA wurde zuerst im Jahre 1891 hergestellt und als ein synthetisches Östrogen in den 1930er Jahren verwendet. In den 1950er Jahren begannen kommerzielle Hersteller, BPA in Hartplastik zu verarbeiten. Seither wurde BPA in vielen gebräuchlichen Produkten gefunden, darunter Dentalversiegelungen und Kassenbelege. Mehr als eine Million Pfund der Substanz werden in die Umwelt jedes Jahr freigegeben. Familie Stress kann Pubertäts-Timing als auch stören. Mädchen, die von einem frühen Alter in den Häusern ohne ihre biologischen Väter aufwachsen, sind doppelt so wahrscheinlich, in die Pubertät jünger als Mädchen zu gehen, die mit beiden Eltern aufwachsen. Einige Studien zeigen, dass die Präsenz eines Stiefvaters im Haus auch mit der frühen Pubertät korreliert. Beweis verbindet maternale Depression mit der Entwicklung früh. Kinder, die von ärmeren Ländern, die erhebliche früh-Kindheit Stress erlebt haben, sind auch ein erhöhtes Risiko für die frühe Pubertät, sobald sie sich in westlichen Familien. Bruce Ellis, ein Professor für Familienforschung und menschliche Entwicklung an der Universität von Arizona, entdeckte zusammen mit seinen Kollegen ein Muster der frühen Pubertät bei Mädchen, deren Eltern sich scheiden ließen, wenn diese Mädchen zwischen 3 und 8 Jahre alt waren und deren Väter als sozial Das heißt, sie mißbrauchen Drogen oder Alkohol, waren gewalttätig, versuchten Selbstmord oder hatten Gefängniszeit). In einer anderen Studie, veröffentlicht im Jahr 2011, Ellis und seine Kollegen zeigten, dass die ersten Grader, die am reaktivsten sind, um Kinder, deren Puls, Atemfrequenz und Cortisolspiegel schwanken die meisten reagieren auf die Umwelt-Herausforderungen in die Pubertät frühestens in schwierigen Häusern. Evolutionäre Psychologie bietet eine Theorie: Eine stressige Kindheit neigt einen Körper in Richtung frühen Reproduktion, wenn das Leben hart ist, am besten zu jungen reifen. Aber solche Theorien sind schwer zu beweisen. Credit Elinor Carucci für die New York Times Soziale Probleme nicht nur erhöhen das Risiko für die frühe Pubertät frühen Pubertät erhöht das Risiko für soziale Probleme als gut. Wir wissen, dass Mädchen, die vor ihren Kollegen entwickeln neigen dazu, niedrigere Selbstwertgefühl, mehr Depression und mehr Essstörungen haben. Sie beginnen zu trinken und verlieren ihre Jungfräulichkeit früher. Sie haben mehr Sexualpartner und mehr sexuell übertragbare Krankheiten. Sie können fast voraussagen, dass früh reifende Jugendliche an mehr risikoreichen Verhaltensweisen teilnehmen werden, sagt Tonya Chaffee, Associate klinischen Professor für Pädiatrie an der Universität von Kalifornien, San Francisco, die die Teen und Young Adult Health Center im San Francisco General Hospital überwacht . Die Hälfte der Patienten in ihrer Klinik sind oder waren im Pflege-System. Sie sieht in den Umrisse ihrer frühen sich entwickelnden Körper die Belastungen ihres Lebens einzelnes Elternteil oder kein Elternteil, wenig oder kein Geld, zu viel Aussetzung zu Gewalttätigkeit. Einige von diesen können von den gleichen sozialen Belastungen, die zur frühen Pubertät in erster Linie beitragen, und einige von ihm können aus anderen Faktoren, einschließlich der gemeinsamen Alptraum der Adoleszenz stammen: unterschiedlich sein. Wie Julia Graber, Associate Vorsitzende der Psychologie an der University of Florida, gezeigt hat, haben alle Off-Time-Entwickler früh und spät mehr Depressionen während der Pubertät als typisch entwickelnde Mädchen. Aber für die späten Blüten, die negative Wirkung abnimmt einmal Pubertät endet. Für frühen Blüten besteht die Wirkung weiterhin, was zu einem höheren Grad an Depression und Angst durch mindestens 30 Jahre, vielleicht alle durch das Leben. Einige früh reifende Mädchen haben sehr ernste Probleme, sagte mir Graber. Mehr als ich erwartet hatte, als ich begann, nach klinischer Bedeutung zu suchen. Ich war überrascht, dass es so schwer war. Forscher wissen, Theres eine Beziehung zwischen pubertären Timing und Depression, aber sie wissen nicht genau, wie diese Beziehung funktioniert. Eine Theorie ist, dass durch die Pubertät früh, im Vergleich zu anderen Arten der kognitiven Entwicklung, verursacht Veränderungen im Gehirn, die es anfälliger für Depressionen machen. Wie Elizabeth Sowell, Direktorin des Developmental Cognitive Neuroimaging Laboratory am Childrens Hospital Los Angeles, darauf hinweist, dass Mädchen im Allgemeinen eher durch Pubertät gehen als Jungen, und beginnend um die Pubertät, erleben Mädchen als Gruppe auch mehr Angst und Depression als Jungen tun. Graber bietet eine breitere Hypothese, vielleicht das beste Verständnis der Pubertäts-Depression-Verbindung haben wir für jetzt. Es kann sein, dass frühe Maturen nicht so viel Zeit haben wie andere Mädchen, um die Entwicklungsaufgaben der Kindheit zu erfüllen. Sie stehen vor neuen Herausforderungen, während sich alle anderen noch mit der üblichen Entwicklung der Kindheit beschäftigen. Dies könnte dazu führen, dass sie weniger erfolgreiche Übergänge in die Adoleszenz und darüber hinaus zu machen. Im vergangenen Jahr sprach ich mit Müttern, die versuchten, ihre Töchter Pubertät auf viele verschiedene Weisen zu verhindern. Einige trainierten mit ihnen für 5K Läufe (Übung ist eine der wenigen Interventionen bekannt, um zu verhindern, dass frühe Pubertät) andere trimmte Milch und Fleisch mit Hormonen aus ihren Töchtern Diäten einige aus ihren Häusern Kunststoff, Pestizide und Soja. Doch eher als später, die meisten warfen ihre Hände. Im einfühlsam mit Eltern in Verzweiflung und wollen ein Gefühl der Agentur, sagt Sandra Steingraber, ein Ökologe und der Autor von Raising Elijah: Schutz unserer Kinder in einem Zeitalter der Umweltkrise. Aber diese Idee, dass wir als Eltern, sollten die Überprüfung von Etiketten und voting Geburtstagsparty goody Taschen die Idee, dass alle von uns in unseren Häusern sollte als unsere eigenen Umweltschutzbehörden und Abteilungen des Inneren ist nur verrückt. Selbst wenn wir jedes Etikett lesen und jedes Produkt untersuchen konnten, sind unsere Kinder in Schulen und Läufen in und aus anderen Völkern, wo bromierte Flammschutzmittel auf den Möbeln und Pestiziden im Garten verwendet werden. Hinzufügen, um die Angst ist die Tatsache, dass wir so wenig wissen, wie die frühe Pubertät funktioniert. Einige Forscher, darunter Robert Lustig, der Benioff Childrens Hospital, beginnen zu fragen, ob viele dieser Mädchen mit frühen Brustwachstum in der Pubertät sind überhaupt. Lustig ist ein Mensch, der zu großen, entzündlichen Ideen neigt. (Er glaubt, dass Zucker ein Gift ist, wie er in diesem Magazin argumentiert hat.) Um den Fall, dass einige Mädchen mit frühem Brustwachstum nicht in der Pubertät sein können, beginnt er mit der Grundlagenwissenschaft. Die wahre Pubertät beginnt im Gehirn, erklärt er mit der Produktion von Gonadotropin freisetzendem Hormon oder GnRH. Es gibt keine Pubertät ohne GnRH, erzählte mir Lustig. GnRH ist wie der Ball, der über die Rampe rollt, die über das Buch klopft, das den Stereoschalter umdreht. Speziell GnRH löst die Hypophyse, die die Eierstöcke signalisiert. Die Eierstöcke produzieren dann Östrogen, und das Östrogen verursacht die Brüste zu wachsen. Aber wie Lustig darauf hinweist, kann das Östrogen, das das Wachstum bei jungen Mädchen verursacht, einen anderen Ursprung haben. Es kann von den Mädchen Fettgewebe (postmenopausalen Frauen produzieren Östrogen in ihrem Fettgewebe) oder aus einer Umweltquelle kommen. Und wenn das Östrogen nicht mit GnRH starten, seine nicht Pubertät, Ende der Geschichte, sagt Lustig. Brustentwicklung bedeutet nicht automatisch, frühe Pubertät. Es könnte, aber es muss nicht. Dont sogar bekommen ihn auf die Beziehung zwischen Schamhaarwachstum und Pubertät begonnen. Jedes Papier, das Schamhaar mit der frühen Pubertät verbindet, ist Müll. Müll. Schamhaare bedeutet nur Androgene oder männliche Hormone. Das erste Zeichen der Pubertät bei Mädchen ist Östrogen. Androgen ist nicht einmal auf der Speisekarte. Frank Biro, führender Autor des August 2010 Pädiatrie-Papers und Direktor der Jugendmedizin im Cincinnati Childrens Hospital, begann mit ähnlichen Misstrauen im vergangenen Frühjahr, nachdem er nach Dänemark flog, um einen Vortrag zu geben. Nach seinem Vortrag betrachtete Biro die veröffentlichten Daten zur Pubertät seines Kollegen Anders Juul. In Juuls Studie hatten einige der Mädchen mit der frühen Brustentwicklung unerwartet niedrige Niveaus von Estradiol, die vorherrschende Form von Östrogen in den Frauenkörpern vom Beginn der Pubertät durch Wechseljahre. Biro hatte ein Muster wie dieses in seinen Daten gesehen, was darauf hindeutet, dass das frühe Brustwachstum aus nicht-estnischen Östrogenen kommen könnte. Das heißt, das Oberwasser für die pubertären Veränderungen möglicherweise nicht in den Mädchen Gehirnen. Er führt nun Modelle auf seine eigenen Daten, um zu sehen, ob er bestimmen kann, woher die nicht-estnischen Östrogene kommen. Die Möglichkeit, dass diese frühen normalen Mädchen reagieren auf Östrogene, die nicht aus ihren Eierstöcken sind zwingend. Ein Teil des Komforts ist, dass ein Mädchen, das noch nicht in der Pubertät ist, nicht ein jugendliches Gehirn entwickelt haben. Das heißt, sie würde das akute Tauziehen ihrer eigenen sexuellen Triebe noch nicht spüren. Sie wollte nicht Nervenkitzel und Risiko. Dennoch ist die Idee, dass es genug Toxine oder Fettzellen in einem childs Körper, zum der Brustentwicklung zu verursachen, kaum trösten. Darüber hinaus leiten einige der psychosozialen Probleme der frühen Pubertät von dem, was in einem Mädchen Körper andere, von, wie die Menschen auf sie reagieren. Wenn ein Mädchen 10 ist und sie 15 aussieht, macht es keinen Unterschied, ob ihre Hypophyse eingeschaltet ist oder ob etwas anderes ihr Brustwachstum verursacht, sagt Biro. Sie sieht aus wie ein mittlerer Jugendlicher. Die Leute werden sie so behandeln. Vielleicht interessiert sie sich nicht für wechselseitigen Sex, aber sie könnte trotzdem unter Druck gesetzt werden, und ihre sozialen Fähigkeiten werden die eines 10-Jährigen sein. Also, was sind Familien der frühen Blüten zu tun Ärzte fordern Eltern auf ihre Töchter emotionale und körperliche Gesundheit eher als auf Stoppen oder Verlangsamung der Entwicklung konzentrieren. Auf diese Weise ist das Konzept eines neuen Normalen nicht nur ein Pinselstrich, sondern eine Ermutigung, ein Mädchen, das anfällig ist, zu unterstützen. Ich weiß, dass sie die Tatsache nicht ändern können, dass ihre Tochter früh begonnen hat, aber sie können ändern, was geschieht, stromabwärts, sagte Louise Greenspan, der pädiatrische Endokrinologe bei Kaiser Permanente. Eltern können ihre Töchter aktiv und bei gesunden Körpergewichten zu halten. Sie können sie in ihrem Alter behandeln, nicht in dem Alter, in dem sie aussehen. Sie können gegen eine Kultur verteidigen, die Push-up-Bikinis für 7-Jährige verkauft und sonst sexualisiert junge Mädchen. Die meisten der psychologischen Probleme im Zusammenhang mit der frühen Pubertät sind im Zusammenhang mit Risikobereitschaft Verhaltensweisen, Greenspan fortgesetzt, und Eltern können diese zu mildern. Ich weiß, es klingt verdreht und altmodisch, aber wenn youre in einer unterstützenden familiären Umgebung, wo Sie essen Mahlzeiten und Bücher gemeinsam lesen, haben Sie tatsächlich haben die Kontrolle. Frühes Brustwachstum kann gerade dieses frühe Brustwachstum sein: beunruhigend, schlecht verstanden, aber nicht eine Garantie unserer schlimmsten Ängste. Sie gehen nicht direkt von den ersten Anzeichen der frühen Pubertät zu Anorexie, Depressionen, Trinken und frühen sexuellen Debüt. In Fort Collins versuchte Tracee, Ainsleys Mutter, sich auf das Positive zu konzentrieren. An einem Punkt während meines Besuchs verschwand sie in ihrem Keller, dem Hauptquartier für ihre Firma, T. G.R. Körper, und kehrte mit einem rosa Hut Kasten mit chemisch-freie Proben von Peppermint Pimple Popper und Bad Hair Day Miracle Pulver gefüllt. Ich möchte nur ein Teil der Lösung sein, sagte Tracee, reibt eine Probe von Silber Haar-Streifen Gel auf mein Handgelenk. Im so müde vom Weglaufen. Ich muss etwas haben, das Ainsley bewegt. Mütter, die es durchgemacht haben, fordern Offenheit. Seien Sie ehrlich mit ihr, und durch ehrliche meine ich brutal ehrlich über was mit ihrem Körper geschehen wird, während immer noch freundlich, sagt die Mutter eines Mädchens, die vor kurzem 10 aber wer zuerst zeigte Zeichen der Entwicklung, was sie nennt eine Form im Alter von 3 Jahren Sie wollen nicht, dass Ihre Tochter etwas erlebt, für das shes unvorbereitet. Geduld und Perspektive können die größten Palliativen sein. Die Sache mit der Pubertät ist, dass jeder es irgendwann durchmachen wird, sagte mir eine andere Mutter. Vor drei Jahren installierte diese Frau kleine Mülleimer in ihrer dritten Klasse Mädchen Schule Bad Ständen, so dass ihre Tochter konnte diskret wegwerfen Menstruationsblöcke. Aber jetzt, da Tochter 12 ist, scheint in der sechsten Klasse ihr Körper weniger seltsam. Ich fühle mich viel besser und auch sie. Nach weiteren zwei oder drei Jahren die Straße hinunter, werden alle anderen Mädchen aufgeholt haben. Elizabeth Weil ist ein beitragender Schriftsteller für die Zeitschrift und der Autor eines neuen Memoiren über die Ehe, No Cheating, No Dying. Eine Version dieses Artikels erscheint im Druck am 1. April 2012 auf Seite MM30 des Sunday Magazine mit der Überschrift: The Incredible Shrinking Childhood. Heute Paper SubscribeMedicaid ist die Nationen wichtigsten öffentlichen Krankenversicherung Programm für Menschen mit niedrigem Einkommen und die einzige größte Quelle der öffentlichen Gesundheit Abdeckung in den USA mit fast 70 Millionen Amerikaner. 1 Staaten Design und Verwaltung ihrer eigenen Medicaid-Programme im Rahmen der föderalen Anforderungen, und Staaten und die Bundesregierung finanzieren das Programm gemeinsam. Medicaid spielt viele Rollen in unserem Gesundheitssystem (Abbildung 1). Medicaid Abdeckung erleichtert den Zugang zu Pflege für die Begünstigten, die eine breite Palette von Leistungen und eng begrenzt out-of-pocket Kosten für die Pflege. Als eine große Zahler ist Medicaid eine zentrale Quelle der Finanzierung für Sicherheit-net Krankenhäuser und Gesundheitszentren, die niedrigen Einkommen Gemeinden, darunter viele der nicht versicherten dienen. Es ist auch die wichtigste Quelle für Abdeckung und Finanzierung für Pflegeheim und Gemeinde-basierte Langzeitpflege. Insgesamt Medicaid Finanzen 16 der gesamten persönlichen Gesundheitsausgaben in den USA Abbildung 1: Medicaids Rolle in unserem Gesundheitssystem Das Erschwingliche Pflege Act (ACA), am 23. März 2010 erlassen, erweitert das Medicaid-Programm deutlich als Teil eines breiteren Plan zu Decken Millionen von nicht versicherten Amerikanern ab. 2 Im Speziellen erweitert die ACA Medicaid Anspruchsberechtigung für fast alle nicht älteren Erwachsenen mit Einkommen bei oder unter 138 der föderalen Armutsgrenze (FPL) etwa 16.245 für eine Person im Jahr 2015. Diese Erweiterung wurde ein neuer Berichterstattung Pfad für Millionen von nicht versicherten Erwachsenen, die Wurden zuvor von Medicaid, beginnend 1. Januar 2014 ausgeschlossen. Das Gesetz sah auch 100 föderale Förderung der Expansion bis 2016, schrittweise allmählich auf 90 im Jahr 2020 und in den kommenden Jahren. Allerdings hat das Oberste Gerichtshof Urteil über die ACA im Juni 2012 effektiv die Medicaid-Erweiterung optional für Staaten. Jenseits der Expansion Medicaid führte die ACA andere Reformen, die das Programm in allen Staaten zu verbessern, unabhängig von ihrer Medicaid Expansion Entscheidung. Das Gesetz erforderte Zustände, um ihre Einschreibungsprozesse zu vereinfachen und zu modernisieren und ein koordiniertes Berechtigungs - und Immatrikulationssystem für Medicaid, das Childrens Health Insurance Program (CHIP) und den Marktplatz zu schaffen, um die Einschreibung zu erleichtern und die Kontinuität der Berichterstattung zu fördern. Die ACA hat auch eine Reihe neuer Behörden und Finanzierungsmöglichkeiten für die Bereitstellung von System-und Zahlungsreform Initiativen in Medicare, Medicaid und CHIP, um bessere und kostengünstigere Modelle der Versorgung, vor allem für diejenigen mit hohen Anforderungen und Kosten, deren Englisch: bio-pro. de/en/region/freiburg/magaz...1/index. html Die Pflege ist schlecht koordiniert, was zu schweren Lücken und kostspieligen Redundanzen Schließlich stellte das Gesetz neue Optionen und Anreize zur Verfügung, um Staaten zu helfen, ihre Medicaid Langzeitpflegeprogramme zugunsten von gemeindebasierten Diensten auszugleichen und statt der institutionellen Betreuung zu unterstützen. Gemeinsam haben diese Bestimmungen beschleunigt Medicaid Innovation bereits im Gange in vielen Staaten. Weil Medicaid deckt viele der höchsten Bedürfnisse der Bevölkerung in den USA haben einzigartige finanzielle und politische Hebelwirkung, um die Systeme der Versorgung, die ihnen dienen zu reformieren. Zwischen Aktion in vielen Staaten, um die Medicaid-Programm und weit reichende ACA Bestimmungen in den wichtigsten Medicaid-Domains zu stärken, ist Medicaid in einer Zeit der historischen Transformation. Während Daten und Analysen über die Auswirkungen der Veränderungen im Gange dauern wird Zeit, um zu entstehen, stellt diese Ausgabe kurz ein aktuelles Profil von Medicaid und Highlights Entwicklungen in der Programm-Entfaltung auf Bundesebene und Staatsebene. Nationale und staatliche Daten über die wichtigsten Dimensionen des Medicaid-Programms sind in einer Reihe von Tabellen nach dem kurzen enthalten. Wer Medicaid Abdeckung vor dem ACA, Bundesgesetz förderte Bundesmittel für Medicaid nur für bestimmte Kategorien von Personen mit niedrigem Einkommen: Kinder, schwangere Frauen, Eltern von unterhaltsberechtigten Kindern, Personen mit Behinderungen und Menschen ab 65 und älter. Staaten waren verpflichtet, Personen in diesen Gruppen bis zu föderalen Mindesteinkommensschwellen zu decken, hatte aber auch die Möglichkeit, die Deckung auf Menschen mit höheren Einkommensniveaus zu erweitern. Wichtig ist, vor dem ACA mit niedrigem Einkommen Erwachsene wurden weitgehend von Medicaid ausgeschlossen. Im Laufe des Jahres 2011, in dem nationale Daten vorliegen, waren etwa drei Viertel aller Medicaid-Empfänger Kinder und nicht-ältere, nichtbehinderte Erwachsene (vor allem berufstätige Eltern) und ältere und jüngere Menschen mit Behinderungen Für die restlichen ein Viertel (Abbildung 2). Abbildung 2: Medicaid Enrollees und Expenditures, GJ 2011 In den letzten 25 Jahren haben viele Staaten Maßnahmen ergriffen, um die Deckung für Kinder zu erweitern. Um zu veranschaulichen, während Bundesgesetz benötigt, um Medicaid für Kinder bis zu mindestens 100 FPL (133 FPL für Kinder unter 6 Jahren), ab Januar 2015, 27 Staaten (einschließlich DC) erweitert haben Anspruch auf mindestens 255 FPL unter Medicaid Oder CHIP, und in 19 dieser Staaten war die Förderfähigkeitsbegrenzung über 300 FPL. Zusammen bilden Medicaid und CHIP nun mehr als 1 von 3 Kindern, und die Rolle der Programme ist sogar bei Kindern mit niedrigem Einkommen und Kindern von Kindern noch größer. Im Dezember 2014 wurden 29,1 Millionen Kinder in Medicaid und CHIP die überwiegende Mehrheit in Medicaid eingeschrieben. 3 Die Geschichte der Medicaid Abdeckung der Erwachsenen ist scharf unterschiedlich. Im Jahr 2013, bevor die ACA Medicaid-Erweiterung wirksam wurde, die mediane staatliche Medicaid Einkommen Anspruchsvoraussetzung für die berufstätigen Eltern war 61 FPL und in den meisten Staaten, nicht-ältere Erwachsene ohne unterhaltsberechtigte Kinder (kinderlose Erwachsene) waren kategorisch nicht für Medicaid. 4 Die Einkommensgrenze für die Einkommensbeteiligung ist in der Regel höher für ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen. Staaten müssen in der Regel Medicaid automatisch an Senioren und Menschen mit Behinderungen, die zusätzliche Sicherheit Einkommen (SSI) Vorteile erhalten, für die die Bundesrepublik beträgt 74 FPL. 5 Staaten haben auch die Möglichkeit, ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen, die mehr Einkommen oder hohe medizinische Kosten im Verhältnis zu ihrem Einkommen zu decken. 6 Die ACA nicht ändern, die Medicaid Eignung für diese beiden Gruppen, aber einige Erwachsene mit Behinderungen mit zu viel Einkommen, um durch die Medicaid Behinderung Pfad qualifizieren können nun für Medicaid qualifizieren sich durch die erwachsene Expansion Gruppe (in Staaten, die die Erweiterung angenommen haben) . Im Jahr 2010 waren 14 von allen Medicaid-Begünstigten 9,6 Millionen duale Senioren und jüngere Menschen mit Behinderungen, die von Medicare sowie abgedeckt sind. Einer von allen fünf Medicare-Empfänger ist ein Dual-förderfähig. Dual Anspruchsberechtigte sind sehr arm und viele haben eine hohe Gesundheit und langfristige Versorgung braucht. Medicaid hilft ihnen mit ihren Medicare-Prämien und Kosten-Sharing, und deckt volle Medicaid Leistungen für eine große Mehrheit von ihnen am wichtigsten, langfristige Dienstleistungen und unterstützt, die Medicare nicht abdeckt. Schlüsselreformen des ACA. Die ACA grundlegend reformiert Medicaid durch die Festlegung der Förderfähigkeit für nicht-elterliche Erwachsene, und auch durch die Einführung einer einheitlichen, nationalen Mindesteinkommen Anspruchsschwelle von 138 FPL für fast alle Personen unter 65 Jahren. Die Wirkung dieser Veränderungen war es, Medicaid als Abdeckungsweg etablieren Für einkommensschwache Menschen in den ACAs breiteres System für die Deckung der nicht versicherten. Wie bereits erwähnt, obwohl die Medicaid Ausdehnung beabsichtigt war, national zu sein, entschied das Urteil des Obersten Gerichtshofs im Wesentlichen, dass es fakultativ für Staaten. Bisher haben 29 Staaten (einschließlich DC) die Expansion angenommen und sechs Staaten diskutieren darüber, dass 16 Staaten die Expansion zu diesem Zeitpunkt nicht übernehmen (Abbildung 3). Zwischen dem Dreimonatszeitraum bis zum ersten ACA-offenen Immatrikulationszeitraum im Oktober 2013 und Dezember 2014 stiegen die Medicaid - und CHIP-Einschreibungen um mehr als 10,7 Millionen Personen in den 49 Staaten, die Daten für beide Perioden berichteten. 7 Abbildung 3: Aktueller Status der Medicaid-Erweiterung Entscheidungen Staaten Medicaid Erweiterungsentscheidungen haben große Auswirkungen für einkommensschwache Erwachsene. Während die Expansionsstaaten Medicaid für Erwachsene bis zu 138 FPL bereitstellen, beläuft sich die mediane Medicaid-Einkommensgrenze für Eltern in den Nicht-Expansionsstaaten auf nur 46 FPL (etwa 9.200 für eine dreiköpfige Familie im Jahr 2015) und insgesamt Aber einer der Nicht-Expansion Staaten, kinderlose Erwachsene bleiben nicht für Medicaid (Abbildung 4). 8 Da die ACA Medicaid Eignung für Erwachsene mit niedrigem Einkommen zur Verfügung gestellt, gab es keine finanzielle Unterstützung zu kaufen Marketplace-Abdeckung für diejenigen unter 100 FPL. Infolgedessen fallen in den Staaten, die nicht die Medicaid-Expansion einnehmen, fast 4 Millionen nicht versicherte arme Erwachsene in eine Deckungslücke. 9 Abbildung 4: Median MedicaidCHIP Einkommensberechtigung Thresholds, März 2015 Die ACA schützte die Gewinne in der Kinderberichterstattung, die im Laufe der Zeit in Medicaid und CHIP erreicht wurden. Die nationale Medicaid Mindesteinkommensberechtigung Schwelle von 138 FPL gilt für alle Kinder bis zum Alter von 19, und das Gesetz verlangt, dass die Staaten mindestens die Eignungsgrenzen, die sie bei der Umsetzung der ACA hatte, bis zum 30. September 2019 aufrecht zu erhalten Von 2014, Staaten müssen Medicaid Abdeckung für Kinder Alterung aus Pflegefamilien, bis zu 26 Jahren. Schließlich verlängert die ACA CHIP-Mittel bis 2015, und sieht für die 23 Prozentpunkt Erhöhung der Bundes-Matching Preise unter CHIP während des Zeitraums FY 2016-2019, wenn der Kongress erweitert Chip Finanzierung über 2015. 10 Welche Dienstleistungen Medicaid Deckung Medicaid deckt eine breite Palette von Dienstleistungen, um die vielfältigen Bedürfnisse der Bevölkerung sie dient. Medicaid Leistungen umfassen sowohl akute Betreuung und eine breite Palette von langfristigen Dienstleistungen und unterstützt, dass Medicare und die meisten privaten Versicherungen nicht decken oder eng zu begrenzen. Staaten haben die Flexibilität, begrenzte Prämien und Kosten-Sharing in Medicaid, vorbehaltlich der föderalen Parameter. Prämien sind generell für Begünstigte mit einem Einkommen unter 150 FPL verboten. Die Kostenteilung für Personen mit Einkommen unter 100 FPL ist auf Nominalbeträge begrenzt, die in Bundesregelungen festgelegt sind, wobei höhere Leistungsniveaus für die Begünstigten bei höheren Einkommensniveaus gelten. Allerdings sind bestimmte Gruppen von der Kostenteilung, einschließlich der obligatorischen berechtigten Kinder, schwangere Frauen, die meisten Kinder und Erwachsene mit Behinderungen, Menschen mit Wohnsitz in Institutionen und Personen, die Hospiz Betreuung. Darüber hinaus sind bestimmte Dienstleistungen von der Kostenbeteiligung ausgenommen: Notdienste, vorbeugende Dienste für Kinder, Schwangerschaftsdienstleistungen und Familienplanung. Insgesamt Medicaid Prämien und Kostenteilung für eine Familie kann nicht mehr als 5 des familys Einkommen auf einer vierteljährlichen oder monatlichen Basis. 11 Staaten sind nach Bundesgesetz verpflichtet, um bestimmte vorgeschriebene Dienstleistungen in Medicaid zu decken, und sie können auch wählen, um viele Dienste als fakultativ bezeichnen zu decken (Abbildung 5) diese Leistungen gelten für Erwachsene, die für Medicaid unter Vor-ACA Förderfähigkeit Regeln. Viele Staaten wählen, um verschreibungspflichtige Medikamente (alle Staaten), zahnärztliche Versorgung, langlebige medizinische Geräte und persönliche Betreuung zu decken. Das Medicaid-Leistungspaket für Kinder, das als EPSDT bekannt ist (Early and Periodic Screening, Diagnostics and Treatment), ist einzigartig umfassend und adressiert sowohl die Entwicklung der Kinder als auch die Bedürfnisse der Gesundheitsversorgung und umfasst viele Dienstleistungen, die für Kinder mit besonderen gesundheitlichen Bedürfnissen von entscheidender Bedeutung sind . Unter EPSDT haben Kinder bis 21 Jahre Anspruch auf medizinisch notwendige medizinische Leistungen einschließlich optionaler Leistungen, auch wenn der Staat sie nicht für Erwachsene abdeckt. Abbildung 5: Medicaid Vorteile: Obligatorische und ausgewählte optionale Dienstleistungen Zusätzlich zu den Pflegestätten und Leistungen für die häusliche Pflege, die obligatorische Langzeitpflegedienste sind, decken die Staaten auch viele optionale häusliche und gemeindebasierte Dienste (HCBS) ab. 12 HCBS umfassen zielgerichtetes Fallmanagement, persönliche Betreuungsdienste, Familien - und Betreuerschulung und unterstützen rehabilitative Dienstleistungen, die Wohnungskoordination, um Einzelpersonen bei der Suche nach Wohngemeinschaften und bei der Vielfalt anderer Dienstleistungen zu helfen. Medicaid ist der Hauptzahler für postakute institutionelle und gemeindebasierte Langzeitpflege in der US-Finanzierung 40 der Gesamtausgaben in diesem Bereich. 13 Bis verhältnismäßig vor kurzem erforderte Bundesgesetz allgemein Zustände, die gleichen Vorteile allen Medicaid Begünstigten landesweit zur Verfügung zu stellen. Die Gesetzgebung, die im Jahr 2006 verabschiedet wurde, gab den Staaten nur begrenzte Flexibilität, um Benchmark-Leistungen für einige Medicaid-Begünstigte auf der Grundlage einer von drei von der Gesetzgebung vorgeschriebenen Versicherungsplänen oder einem von dem HHS-Sekretär ermittelten Leistungspaket zu erbringen. Allerdings nutzten wenige Staaten die Benchmark-Behörde. Staaten haben auch die Befugnis, Medicaid-Dollar, um Prämien für Job-basierte Krankenversicherung für Medicaid Begünstigten, die es angeboten werden, ein Ansatz als Premium-Unterstützung bekannt zu zahlen. Die Staaten müssen in der Regel bieten Wrap-around-Dienstleistungen und Kosten-Sharing-Schutz, um alle Lücken zwischen der privaten Berichterstattung und Medicaid zu füllen. Schlüsselreformen des ACA. Unter der ACA, die meisten Erwachsenen in der neuen Medicaid Erweiterung Gruppe erhalten Alternative Benefit Plans (ABPs), das ist der neue Begriff für die Medicaid Benchmark-Optionen nur erwähnt. Medicaid ABPs müssen die gleichen zehn wesentlichen Gesundheits-Nutzen (EHB) Kategorien, die Marketplace-Pläne unter dem ACA müssen enthalten. Darüber hinaus müssen ABPs Parität zwischen physischen und psychischen Gesundheit Substance Nutzung Disorder Vorteile bieten, bieten das gesamte Spektrum der EHB präventive Dienstleistungen und decken Familienplanung Dienstleistungen und Lieferungen, FQHC und RHC Dienstleistungen und nicht-Notfall medizinischen Transport. Verglichen mit herkömmlichen Medicaid-Leistungen für Erwachsene können ABPs, die auf kommerziellen Versicherungsprodukten basieren, eine breitere Abdeckung einiger Dienste (z. B. Verhaltensgesundheitspflege, vorbeugende Pflege) und eine engere Abdeckung anderer Dienste (z. B. verschreibungspflichtige Arzneimittel, langfristige Dienste) bereitstellen. 14 Alle bis auf wenige Staaten haben ihre ABP mit ihrem traditionellen Medicaid-Leistungspaket für Erwachsene ausgerichtet. Bestimmte Bevölkerungen müssen Zugang zu allen Medicaid State Plan Vorteile haben, auch wenn sie Anspruch auf Medicaid durch die neue erwachsene Expansion Gruppe. Dazu gehören Personen, die medizinisch gebrechlich sind oder besondere medizinische Bedürfnisse haben, einschließlich Menschen mit Behinderungen psychische Störungen und komplexe medizinische Bedingungen, dual Anspruchsberechtigten und spezifiziert anderen begünstigten Gruppen. Überarbeitete Vorschriften über Medicaid-Prämien und Cost-Sharing-Limits für Personen mit Einkommen bei oder unter 100 FPL bis 4 für ambulante Dienstleistungen, 8 für nicht bevorzugte Medikamente und Nicht-Notfall-Nutzung der Notaufnahme und 75 pro stationäre Aufnahme wie zuvor, Staaten können höhere Kosten-Sharing für die Empfänger mit Einkommen über 100 FPL. 15 Das Prämienverbot für Personen mit oder unter 150 FPL, die oben erwähnten Steuerbefreiungen und die 5 Aggregate-Obergrenze für Prämien und Kostenteilung bleiben bestehen. Wie Medicaid-Empfänger erhalten Pflege Die meisten Medicaid Begünstigten erhalten ihre Pflege von privaten Büro-basierte Ärzte und andere Angehörige der Gesundheitsberufe. Safety-net Gesundheitszentren und Krankenhäuser spielen auch eine wichtige Rolle bei der Versorgung der Medicaid Bevölkerung. Neununddreißig Staaten schließen nun zusammen mit umfassenden Managed Care Organisationen (MCOs), um mindestens einige Medicaid Begünstigten dienen, und auf nationaler Ebene, über die Hälfte aller Medicaid Begünstigten in erster Linie Kinder und Eltern erhalten ihre Pflege durch diese Pläne (Abbildung 6). Staaten zahlen die MCOs eine monatliche Prämie für jeden eingeschriebenen Medicaid Begünstigten. Staaten verlassen sich zunehmend auf MCOs und erweitern die Managed Care um höhere Bedürfnisse Medicaid Populationen, wie Menschen mit Behinderungen und dual förderfähigen Begünstigten, sowie Medicaid Expansion Erwachsene. Staaten übernehmen auch langfristig verwaltete Dienstleistungen und unterstützen. Viele Medicaid-Empfänger, die nicht in risikoorientierten MCOs sind, sind in Primary Care Case Management (PCCM) - Programme eingeschrieben, in denen Staaten für die Pflege auf einer kostenpflichtigen Basis bezahlen, aber auch bezahlte Vertragspartner eine zusätzliche kleine monatliche Gebühr an Koordinationssorge für ihre Medicaid Patienten. Sowohl risikobasierte Managed Care - als auch PCCM-Programme können zum Teil als Mittel zur Schaffung von Netzwerken von teilnehmenden Anbietern und zur Gewährleistung eines besseren Zugangs zu Pflegeleistungen für Medicaid-Begünstigte verstanden werden. Abbildung 6: Vertragsstaaten mit umfassenden Medicaid Managed Care Organisationen (MCOs) Auf der langfristigen Pflege vor, Staaten haben in den letzten Jahrzehnten, um ihre Programme wieder auszugleichen, indem sie mehr ihrer langfristigen Pflege Ausgaben an HCBS anstatt institutionelle Pflege. Während die Mehrheit der Medicaid Langzeitpflege Ausgaben geht noch in Richtung institutionelle Pflege, die Aktie für HCBS ausgegeben wächst weiter. Im FY 2013, HCBS entfielen 46 der gesamten Medicaid Langzeitpflege Ausgaben, bis von 32 im Geschäftsjahr 2002. 16 Key ACA Reformen. Die ACA umfasst viele Investitionen, Finanzierungsmöglichkeiten, Demonstrationsprogramme und neue Behörden entwickelt, um Gesundheitswesen liefern und Reformen des Zahlungssystems in Medicaid und anderen öffentlichen Versicherung Programme zu fahren. Diese Bestimmungen haben die laufende Innovation in Medicaid-Programmen beschleunigt, einschließlich der Implementierung von Modellen wie Patientenzentrierte medizinische Häuser und Rechenschaftspflegeorganisationen (ACOs), die eine zentralere Rolle für die Präventiv - und Primärversorgung, die verstärkte Pflegekoordination für Begünstigte mit komplexen Bedürfnissen und finanzielle Aspekte beinhalten Anreize im Zusammenhang mit der Leistung. Staaten kombinieren und integrieren diese Ansätze in unterschiedlicher Weise mit ihren zugrunde liegenden Lieferung und Zahlungssysteme in Medicaid. Die ACA bietet auch Staaten mit erweiterten Optionen und verbesserte Bundesfinanzierung zu verbessern den Zugang zu und die Bereitstellung von Medicaid langfristigen Dienstleistungen und unterstützt, und die Anreize für die Staaten, mehr langfristige Pflege Ausgaben an HCBS verschieben. Fast jeder Staat hat mindestens eine von sechs Schlüssel Medicaid LTSS Optionen im ACA enthalten, mit vielen Staaten verfolgt mehrere Optionen übernommen. 17 Wie ist der Zugang zu Pflege in Medicaid Medicaid Begünstigten viel besser als die nicht versicherte über wichtige Maßnahmen des Zugangs zu Pflege, Nutzung, unerfüllten Bedarf und finanziellen Schutz. Die überwiegende Mehrheit der Medicaid Begünstigten haben eine übliche Quelle der Versorgung, im Vergleich zu erheblichen Anteilen der nicht versicherten, die nicht, und sie sind deutlich mehr wahrscheinlich, um einen Arzt zu sehen (Abbildung 7). Medicaid senkt auch finanzielle Hemmnisse für die Pflege und begrenzt Out-of-Pocket-Kosten, und Medicaid Begünstigten sind viel weniger wahrscheinlich als die nicht versicherte Bericht zu berichten, nicht medizinische Bedürfnisse. 18 19 20 Abbildung 7: Zugang zu Pflege durch Krankenversicherung Status, 2013 Vergleiche zwischen Medicaid und private Versicherung sind auch informativ. Forschung auf der Grundlage von nationalen Umfragen zeigt, dass sowohl Kinder als auch Erwachsene in Medicaid Zugang zu und nutzen primäre und präventive Betreuung zu Preisen vergleichbar mit ihren Kollegen mit Arbeitgeber-Sponsor-Versicherung (ESI). Wenn der demografische, gesundheitliche Status und die sozioökonomischen Unterschiede zwischen den beiden versicherten Bevölkerungsgruppen kontrolliert werden, sind die Anteile mit einer üblichen Versorgungsquelle ähnlich wie die Anteile mit einem Büro - oder Arztbesuch und die Anteile bei einem Fachbesuch. 21 Ebenso ist die Kontrolle der Unterschiede zwischen den beiden versicherten Gruppen (und niedrig) bei Erwachsenen mit einem nicht gedeckten Bedarf an medizinischer Versorgung, zahnärztlicher Versorgung oder verschreibungspflichtigen Medikamenten vergleichbar Niedriger für die mit Medicaid, obwohl ungedeckte Bedürfnisse aufgrund nicht-finanziellen Barrieren, wie Transport, sind höher für Medicaid Erwachsene. Obwohl die Analysen der Befragungsdaten einen recht robusten Zugang zur medizinischen Versorgung zeigen, zeigen 22 weitere Forschungsarbeiten wichtige Herausforderungen und Lücken. Ärztebeteiligung ist in Medicaid begrenzter als in Medicare oder private Versicherung. 23 Ärzte niedriger Beteiligung an Medicaid wird oft auf niedrige Zahlungen in Medicaid zurückzuführen, obwohl Beweise für die Auswirkungen der Gebühren für die Teilnahme ist gemischt. 24 Niedrige Beteiligung von Psychiatern in Medicaid und Mangel an Drogenmissbrauch Behandlung Profis 25 sind ein besonderes Anliegen wegen der hohen Prävalenz der Verhaltens-gesundheitlichen Bedingungen unter Medicaid Begünstigten für Empfänger mit körperlichen und Verhaltens-Gesundheit Komorbiditäten, mangelnde Zugang zu Verhaltens-Gesundheitsversorgung kann sich negativ auswirken Management ihrer physischen chronischen Erkrankungen sowie. Zahnarztbeteiligung an Medicaid ist auch niedrig, aber Kinder mit Medicaid sind auf dem Niveau mit privat versicherten Kindern im Hinblick auf die zahnärztliche Versorgung (insgesamt, die Verwendung der zahnärztlichen Versorgung für Kinder fällt deutlich unter dem empfohlenen Niveau). Erwachsene Zugang zur zahnärztlichen Versorgung in Medicaid ist ein wichtigeres Problem. Abdeckung der erwachsenen zahnärztlichen Leistungen ist optional in Medicaid und viele Staaten nur Abdeckung Pflege für Schmerzlinderung oder Notfall zahnärztliche Versorgung für Verletzungen, Trauma oder Extraktionen viele auch auferlegen engen Dollar-Kappen auf erwachsene zahnärztliche Leistungen. 26 Einem Bericht des Government Accountability Office von 2012 zufolge haben 38 Staaten berichtet, dass sie Herausforderungen bei der Sicherstellung einer ausreichenden Versorgerbeteiligung in Medicaid erlebt hatten, wobei die Hauptursachen insgesamt Anbieterknappheit und niedrige Medicaid-Bezahlungssätze waren. 27 Secret Shopper Studien zeigen mehr begrenzte Verfügbarkeit von neuen Patienten Termine für Medicaid Begünstigten im Vergleich zu privat versicherten Personen. 28 Als Managed Care erweitert, sind Anbieter Zahlung Preise zunehmend eine Frage der MCO-Politik anstatt Staaten Medicaid Gebühren Zeitpläne und MCOs sind verantwortlich für die Einrichtung von Provider-Netzwerke, die angemessen sind, um die Bedürfnisse ihrer enrollees gerecht zu werden. Staatliche und föderale Durchsetzung von Netzwerk-Angemessenheit Standards ist von wesentlicher Bedeutung, um sicherzustellen, dass Medicaid Managed Care Enroles robust Zugang zu Pflege haben. Zwei jüngste Berichte des HHS-Amtes für Inspektor General unterstreichen erhebliche Mängel in der Aufsicht, darunter eingeschränkte staatliche Durchsetzung Maßnahmen gegen MCO Verletzung der Zugangsstandards und weit verbreitete Ungenauigkeiten in Medicaid Anbieter Verzeichnisse. 29 Schließlich stehen Medicaid-Begünstigten vor anderen Zugangsbeschränkungen, darunter eingeschränktem Zugang zu Betreuung nach der Arbeit und mangelndem Transport. Schlüsselreformen des ACA. Die ACA hat eine Reihe von großen Investitionen zur Erweiterung des Zugangs zu Pflege in Medicaid als Einschreibung in das Programm wächst. Für 2013 und 2014, legte das Gesetz Medicaid Gebühren für die meisten medizinischen Grundversorgung Dienste für Medicare Gebühren und bietet volle föderale Finanzierung für den Anstieg. Als Ergebnis stieg Medicaid Gebühren für die betroffenen Dienstleistungen um durchschnittlich 73 insgesamt. Studienergebnisse, die zeigen, dass die Zunahme der Primärversorgung Erstattungssätze führte zu einer höheren Verfügbarkeit von neu-Patienten-Termine für Medicaid enrollees Beweise, dass Anbieter Bezahlungssätze können ein wirksamer Hebel für den Zugang zu erweitern. 30 In der kürzlich veröffentlichten 50-Staaten-Umfrage der Kaiser Family Foundations von Medicaid-Direktoren gaben 15 Staaten an, dass sie planten, die Gebühr für die medizinische Grundversorgung im Jahr 2015 zumindest teilweise zu verlängern. 31 Das ACA finanzierte auch einen umfangreichen Ausbau der Gemeinschaftsgesundheit Zentren und des nationalen Gesundheit Service-Korps, das viele der ärzte und anderer Gesundheit Fachleute versorgt, die sie und die Sorge in den underserved Bereichen versorgen. Als Ergebnis dieser Investitionen, zusammen mit der Medicaid-Expansion, die neue Einnahmen für Gesundheitszentren für viele bisher nicht versicherte Patienten, Gesundheitszentren haben in der Lage, viele neue Standorte zu öffnen, bieten umfassendere Grundversorgung Dienstleistungen, einschließlich zahnärztliche Versorgung und Verhaltens-Gesundheit Dienstleistungen, und dienen einer wachsenden Zahl von Patienten, jetzt insgesamt über 21 Millionen. Wie viel kostet Medicaid und wie wird es finanziert Im GJ 2013, Medicaid Ausgaben für Dienstleistungen belief sich auf fast 440 Milliarden. Etwa zwei Drittel aller Ausgaben entfielen auf die Akutversorgung und mehr als ein Viertel war mit der Langzeitpflege verbunden (Abbildung 8). Zusätzliche Zahlungen an Krankenhäuser, die einen unverhältnismäßigen Anteil von Medicaid und nicht versicherte Patienten, bekannt als DSH, entfielen 3,7 der Ausgaben und Medicaid Ausgaben für Medicare-Prämien und Kostenteilung im Namen der doppelten Anspruchsberechtigten beliefen sich auf 3,4. Wie bereits erwähnt, sind fast zwei Drittel aller Medicaid Ausgaben für Dienstleistungen zurückzuführen auf ältere Menschen und Personen mit Behinderungen, die nur ein Viertel aller Medicaid enrollees machen. Allein für duale Begünstigte sind fast 40% aller Ausgaben verantwortlich, die vor allem durch Ausgaben für Langzeitpflege getrieben werden. Die 5 von Medicaid Begünstigten mit den höchsten Kosten fahren mehr als die Hälfte aller Medicaid Ausgaben (Abbildung 9). Ihre hohen Kosten sind auf ihren umfangreichen Bedarf an Akutversorgung, Langzeitpflege oder häufig beides zurückzuführen. Abbildung 8: Medicaid Ausgaben durch Service, mit DSH Zahlungen und Zahlungen an Medicare, FY 2013 Abbildung 9: Top 5 von Enrollees für mehr als die Hälfte der Medicaid Ausgaben, FY 2011 Medicaid Ausgaben wird durch mehrere Faktoren, einschließlich der Anzahl und Mischung von getrieben Enrollees, medizinische Kosten Inflation, Auslastung und staatliche Politik Entscheidungen über Leistungen, Anbieter-Zahlungen und andere Programmfaktoren. Während der wirtschaftlichen Abschwünge, wächst die Immatrikulation in Medicaid, steigende staatliche Medicaid Kosten zugleich, dass staatliche Steuereinnahmen sinken. Staaten unter rezessivem Druck haben häufig versucht, Medicaid Ausgaben durch Maßnahmen wie Schneiden Anbieter Zahlungen oder Senkung von Leistungen zu beschränken. Zunehmend sind die Staaten verpflichtet, grundlegende Umwandlung ihrer Medicaid Zahlungs - und Lieferungssysteme sowohl zur Kostenkontrolle und zur Verbesserung der Versorgung, vor allem für High-Cost-Bevölkerung. Während des Zeitraums 2007-2013 betrug das durchschnittliche jährliche Wachstum der gesamten Medicaid-Ausgaben für die Akutversorgung 7,4, aber auf einer pro-enrollee-Basis lag das Ausgabenwachstum bei 3,1 auf dem Niveau des Wachstums der nationalen Gesundheitsausgaben pro Kopf und der medizinischen Kosteninflation und weniger Als das Wachstum der privaten Krankenversicherungsprämien pro Enrollee (Abbildung 10). 32 Abbildung 10: Wachstum in Pro-Enrollee Medicaid Ausgaben gegenüber anderen Gesundheitsausgaben Benchmarks, 2007-2013 Staaten und die Bundesregierung teilen sich die Kosten von Medicaid. Die Bundesregierung entspricht Staat Medicaid Ausgaben mindestens Dollar für Dollar für die Begünstigten für Medicaid unter Vor-ACA-Gesetz. Die föderale Match-Rate, bekannt als die Federal Medical Assistance Prozentsatz, oder FMAP, variiert auf der Grundlage der relativen Pro-Kopf-Einkommen nach einer Formel im Bundesgesetz festgelegt. Die FMAP für FY 2015, die am 1. Oktober 2014 begann, reicht von der Bundes-Minimum von 50, bis 73,6 in Mississippi, dem ärmsten Staat heute. Im Jahr 2012, dem letzten Jahr, für die Daten verfügbar sind, war der Bundesanteil der gesamten nationalen Medicaid Ausgaben etwa 57. 34 Key ACA Reformen. Die Erweiterung von Medicaid in den Staaten, die es implementiert haben, und eine stärkere Beteiligung an Medicaid bundesweit aufgrund erhöhter Reichweite und vereinfachte Förderfähigkeit und Einschreibung Prozesse, führt, wie beabsichtigt, zu wachsender Immatrikulation in Medicaid und wiederum zu höheren Gesamtausgaben Medicaid . Die Bundesregierung finanziert die überwiegende Mehrheit der neuen Kosten im Zusammenhang mit der Medicaid-Erweiterung für Erwachsene die Bundes-Match für neu berechtigte Erwachsene ist 100 bis 2016 und Phasen nach und nach bis 90. Darüber hinaus bietet die ACA eine verbesserte föderale Finanzierung für Investitionen, die alle Können Staaten, einschließlich, zum Beispiel, die Einrichtung von Gesundheits-home-Programme für Medicaid Begünstigte mit chronischen Erkrankungen, Optionen auf HCBS erweitern, und Verbesserungen in Medicaid-Daten-Systeme. Alle Staaten, einschließlich jener, die Medicaid nicht erweitern, sehen erhöhte Medicaid Kosten wegen der erhöhten Teilnahme an Medicaid unter den Leuten, die unter Vor-ACA-Richtlinien förderfähig sind. Staaten erhalten ihre regelmäßige Bundes-Spiel für diese Begünstigten. Wie zu erwarten war, insgesamt Medicaid Ausgabenwachstum in GJ 2014 und GJ 2015 war viel höher in den Medicaid-Expansionsstaaten als die nicht-Expansionsstaaten, aber staatlichen Medicaid Ausgaben wuchsen langsamer in den Erweiterungsstaaten, was diese Staaten den Zugang zu den erweiterten Bund Übereinstimmen. 35 Staaten expandieren Medicaid wird einen kleinen Teil der Kosten für die Expansion Erwachsene ab 2017 bezahlen und erreicht ein Maximum von 10 im Jahr 2020. Allerdings erwarten viele dieser Staaten erwarten, dass Offsets oder Nettoeinsparungen aufgrund der reduzierten staatlichen Ausgaben für unkompensierte Pflege und für den Staat - finanzierte psychische Gesundheit und andere Programme breitere wirtschaftliche Auswirkungen der Medicaid-Expansion, wie Arbeitsplatzwachstum und erhöhte Einkommen und staatliche Steuereinnahmen und andere Auswirkungen. Staaten, die nicht erweitern Medicaid sind erhebliche föderale Mittel für die erweiterte Deckung ihrer Einkommen-Einnahmen. Blick nach vorn Bereits eine integrierte Quelle für Abdeckung und Zugang für einkommensschwache Amerikaner, darunter viele Menschen mit komplexen Gesundheit und langfristige Versorgung braucht, Medicaids Rolle wächst weiter, da die Expansion auf einkommensschwache Erwachsene und andere wichtige Medicaid Reformen zu ergreifen. Es wird wichtig sein, zu verfolgen und zu beurteilen, wie das Programm entwickelt sich unter der ACA, und wie Medicaid Innovation auf dem Staat, Gesundheitsplan und Provider-Ebene Fortschritte und breitet sich aus. Die beispiellose Transformation und Experimente, die jetzt in Medicaid durchgeführt werden, bieten die Möglichkeit, erfolgreiche Immatrikulations - und Erneuerungspraktiken zu identifizieren, Strategien zur Gewährleistung des Zugangs zur Betreuung, effektive Modelle personenbezogener und koordinierter Betreuung sowie Zahlungssysteme, die finanzielle Anreize mit Qualitäts - und Kostenzielen ausrichten . Fortschritte in all diesen Bereichen können weiter stärken das Medicaid-Programm und profitieren die Millionen von Menschen dient.
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